Tratamentos Clínicos e Preventivos

A doença arterial periférica é uma situação que ocorre em virtude do estreitamento ou obstrução dos vasos sanguíneos arteriais, responsáveis por levar o sangue para nutrir as extremidades como braços e pernas, sendo mais comum o acometimento nos membros inferiores do que nos superiores.

Apresenta uma prevalência de 10 a 25% na população acima de 55 anos, sendo que aumenta com a idade. Cerca de 70 a 80% dos pacientes acometidos são assintomáticos, ou seja, não apresentam qualquer queixa ligada a doença de base. Este fato pode retardar ou dificultar o diagnóstico precoce, um ponto fundamental para o início do tratamento o mais breve possível, tratamento este que melhora as chances de uma evolução positiva da doença. É mais frequente nos homens, mas também pode acometer as mulheres.

A causa mais comum desta doença é a aterosclerose, fenômeno em que ocorre o acúmulo de placas de ateroma (gordura, proteínas, cálcio e células da inflamação) na parede dos vasos sanguíneos, sendo estas que causam os estreitamentos e obstruções, levando a dificuldade da progressão do sangue, oxigênio e nutrientes para os tecidos dos membros como músculos, nervos, ossos e pele.

Os principais fatores de risco associados a esta condição são:

• Colesterol elevado

• Diabetes

• Doença cardíaca (doença arterial coronária)

• Pressão arterial alta (hipertensão arterial sistêmica)

• Doença renal que envolve hemodiálise

• Fumo

• Derrame (doença cerebrovascular)

• Histórico familiar

• Sedentarismo

• Obesidade

• Avanço da idade

O estreitamento ou obstrução dos vasos sanguíneos ocasiona redução no fluxo sanguíneo, o que pode lesar nervos, músculos e outros tecidos a médio e longo prazo.

Os membros inferiores (pés e pernas) são a localização mais comum de manifestação da doença arterial obstrutiva em questão.

É importante ter em mente o fato da associação entre doença arterial obstrutiva periférica com doença arterial coronariana, ou seja, as pessoas que apresentam placas de ateroma nas artérias das pernas, tem alta probabilidade de apresentar placas de ateroma nas artérias que nutrem o coração, as artérias coronárias. Podemos dizer que a presença de placas de ateroma nas artérias de perna são consideradas um ‘marcador ‘’ de doença coronariana e que o tratamento deve focar no controle não apenas da parte das artérias da perna, mas também das artérias do coração e de outras artérias do corpo humano.

Os principal sintoma é a dificuldade para caminhar manifestando dor no pé e, panturrilha (batata da perna), eventualmente na coxa e glúteo (nádega) do membro acometido, e que cessa depois de alguns minutos de repouso (este sintoma é chamado de claudicação intermitente).

Nos casos mais avançados pode ocorrer impotência sexual(disfunção erétil), dor nas pernas mesmo quando em repouso, redução da temperatura das pernas, formigamentos e eventualmente aparecimento de feridas ou gangrena nos pés pela condição de extrema falta de circulação.

Outros sinais e sintomas que podem aparecer ao longo da história da doença são:

• Menor pressão arterial quando mensurada no membro acometido pela doença em comparação ao sadio.

• Escassez de pelos nas pernas ou pés.

• Pulsações diminuídas ou ausentes das artérias no membro acometido.

• Músculos da panturrilha com hipotrofia (menos desenvolvidos).

• Úlceras (feridas) dolorosas nos pés ou dedos dos pés (geralmente escurecidas, com aspecto de tecidos desvitalizados).

• Palidez da pele ou cor azulada/arroxeada nos dedos ou nos pés (cianose)

• Unhas dos dedos dos pés quebradiças.

Em alguns casos a doença pode ter um agravamento agudo (rápido) caracterizado por dor intensa, de início súbito, associado à frialdade do membro (diminuição de temperatura), dificuldade de movimentação e parestesias (formigamentos) caracterizando assim um quadro chamado de obstrução arterial aguda que deve ser tratado imediatamente na tentativa de se evitar uma amputação.

A suspeita diagnóstica da doença arterial periférica pode ser feita pelo médico generalista, mas a avaliação de um Cirurgião Vascular é fundamental na confirmação do diagnóstico e na tomada de decisões para o tratamento adequado.

O médico irá verificar os fatores de risco individuais e a história familiar, perguntando se existe história pessoal ou familiar de doença cardíaca, colesterol elevado, diabetes, doença renal, pressão arterial elevada ou algum outro problema circulatório. Durante o exame físico, o médico poderá palpar o pulso na parte superior da perna (junto à virilha), no lado de dentro do tornozelo, na parte de cima do pé e na face posterior do joelho.

A história da doença e o exame clínico especializado, realizados pelo médico, são suficientes para o diagnóstico de certeza, mas em alguns casos são necessários alguns exames complementares para auxiliar na decisão sobre o tratamento.

O ultrassom com Doppler auxilia no diagnóstico dando informações, principalmente sobre as características da passagem de sangue nos diferentes territórios vasculares que são estudados. É um exame não invasivo, ou seja, não utiliza radiação e não provoca dor, e que ajuda a dar respostas iniciais sobre a doença.

A angiotomografia, angiorressonância magnética e a angiografia (o cateterismo direto de uma artéria) e injeção de contraste sob visão de Raios X (fluoroscopia) são exames utilizados, em geral, para planejamento cirúrgico quando houver indicação para o tratamento invasivo.

A maioria dos casos é tratada com orientações quanto à atividade física e mudança de hábitos de vida como: cessação do tabagismo, mudança de hábitos alimentares, controle adequado da pressão arterial, controle dos níveis sanguíneos de colesterol e triglicérides e, quando presente também, rigoroso controle do diabetes.

Os casos mais graves exigem intervenção cirúrgica aberta ou por técnica Endovascular (tipo cateterismo). Isto permitirá uma melhora rápida do fluxo sanguíneo na tentativa de aliviar dor nas pernas ao caminhar quando esta limita substancialmente as atividades diárias (claudicação incapacitante); ou a dor mesmo em repouso na perna (indicando uma falta de circulação crítica) ou lesões isquêmicas como úlceras ou mesmo a morte de parte do membro (necrose) indicando que a circulação não consegue sequer suprir as necessidades mínimas desta perna, com grande chance de amputação do membro se nada for feito.

As principais intervenções indicadas são:

• Cateterismo das artérias para realização de Angioplastias com ou sem a utilização de stents (desobstrução com cateteres e balões e malhas metálicas cilíndricas para manter os vasos abertos após a desobstrução).

• Revascularizações cirúrgicas com pontes (bypass) utilizando a própria veia safena do paciente, oque costuma ser a melhor opção, ou próteses vasculares sintéticas.

• Endarterectomias: retirada cirúrgica das placas que obstruem os vasos liberando o fluxo para as extremidades dos membros.

• A terapia gênica ou com células tronco ainda encontra-se em estudo e não esta totalmente consolidada para o tratamento desta doença, mas resultados iniciais promissores nos estudos em animais demonstram perspectivas futuras a longo prazo.

• As amputações de extremidades são reservadas para os casos de gangrena extensa (morte dos tecidos) que tornam o membro disfuncional ou dor intratável, quando se esgotaram as possibilidades terapêuticas de tentar restabelecer o fluxo de sangue arterial do membro.

• A doença arterial periférica quando presente pode ser considerada como um sinal da doença vascular coronariana (marcador de presença da aterosclerose nas artérias do coração) . Assim o coração e as artérias carótidas devem também ser examinadas em pacientes com doença arterial periférica.

• Controle adequado da pressão arterial.

• Não fumar.

• Controle rigoroso do diabetes quando presente.

• Realizar exames periódicos dos níveis sanguíneos de colesterol e triglicérides.

• Atividades físicas regulares- caminhadas regulares ajudam a controlar melhor os outros fatores de risco citados e estimula a circulação arterial das pernas.

• Alimentação saudável rica em frutas, verduras e leguminosas.

• As principais medidas preventivas são:

• Prognóstico

Na maioria dos casos diagnosticados de pacientes com uma doença arterial periférica, os sintomas das pernas permanecem estáveis ou melhoram. Cerca de 15 a 20% dos doentes podem piorar e necessitarem de medidas de tratamento mais invasivas como as intervenções cirúrgicas. O resultado é melhor nas pessoas que são capazes de continuar sem fumar, de ingerir uma dieta saudável, de manter o seu colesterol sob controle, controlar a pressão arterial e os níveis de açúcar e de praticar exercício físico regularmente.

“Naturalmente, cada indivíduo ao desenvolver a doença arterial obstrutiva periférica, carrega consigo características pessoais com inúmeras possibilidades de apresentação clínica, alterações anatômicas e diferentes doenças associadas. Logo, a decisão de qual ou quais as adequadas modalidades/técnicas de tratamento a serem adotadas, após avaliação de suas vantagens e desvantagens, deve ser estabelecida pelo médico que assiste o paciente.”

As varizes que comumente afetam nossas pernas são muito conhecidas e normalmente dispensam qualquer apresentação. Entretanto, elas são apenas uma parte, uma etapa de uma doença muito mais complexa intitulada Insuficiência Venosa Crônica (IVC). Uma das mais frequentes doenças que acometem a população tanto mundial como Brasileira. Estudos internacionais apontam que cerca de 20 a 33% das mulheres e de 10 a 20% dos homens vão apresentar algum grau da doença ao longo de sua vida. Por ser uma doença crônica e evolutiva,,cerca de 3 a 11% das pessoas com varizes podem chegar a estágios mais avançados da doença onde ocorrem alterações irreversíveis na pele da região afetada. Tais alterações compreendem desde um escurecimento, descamação e ressecamento da pele, geralmente acompanhadas de piora dos sintomas como dor, queimação e inchaço, podendo ocorrer a abertura de feridas nas pernas que podem demorar anos para cicatrizar. No outro extremo temos os pequenos vasos dérmicos chamados telangectasias (ou simplesmente vasinhos) que têm um apelo principalmente estético, ao menos no início, mas com o passar do tempo podem gerar alguns sintomas como dor e desconforto local.

O que causa a doença?

Apesar de existirem várias teorias a respeito, e do tema ser exaustivamente estudado, ainda não há um consenso sobre a origem exata das varizes. Por outro lado, sabemos que existem alguns fatores de risco para o desenvolvimento e piora da doença que podem ser facilmente identificados. Alguns destes fatores são modificáveis e outros não. Entre os mais comuns podemos citar:

• Tendência familiar: um histórico de parentes próximos como avós, pais e irmãos com varizes, indica um risco maior de apresentar o problema. Existe assim uma clara correlação genética e hereditária de forma que, em pelo menos 70% dos casos, encontramos com alguma facilidade esta correlação.

• Obesidade: o excesso de peso sobrecarrega o sistema venoso, particularmente das pernas, facilitando o aparecimento da dilatação venosa.

• Sedentarismo: o movimento muscular, particularmente da panturrilha (batata da perna), é um importante mecanismo que auxilia na circulação das pernas. A falta de exercícios piora essa circulação e aumenta a chance de problemas venosos.

• Múltiplas gestações: cada gestação leva a alterações hormonais e do retorno do sangue das pernas, seja pelo aumento de peso inerente a gestação, seja pelo aumento uterino. Na mulher grávida, isto leva a maior ocorrência de varizes. (Tabela 1). Um fato interessante. Apesar de quase sempre ocorrer um aumento de veias durante o período gestacional, é comum que uma boa parte destas varizes diminua espontaneamente, sem qualquer procedimento, nas semanas que se seguem ao parto.

• Uso de anticoncepcionais: Acredita-se que os hormônios presentes na maioria dos anticoncepcionais, em particular os por via oral, tem como efeito colateral um certo enfraquecimento da parede venosa permitindo assim sua dilatação. Esta tendência parece não ser uniforme entre as mulheres, havendo algumas mais susceptíveis do que outras.

• Trabalho em pé: profissões que imponham longas jornadas em pé estão relacionadas com uma incidência maior de varizes.

• Gênero: mulheres tem uma chance maior de desenvolver varizes, mesmo porque apresentam maior exposição aos outros fatores de risco.

• Idade: apesar de eventualmente identificarmos alterações venosas muito precoces em determinados pacientes que já tenham uma predisposição genética, à medida que outros fatores de risco venham a se somar, particularmente com o passar dos anos, é nas idades mais avançadas que presenciamos a maior incidência de IVC.

• Tabagismo: o papel do cigarro não está estabelecido na origem da IVC. Entretanto, é de conhecimento público suas graves implicações sobre o sistema circulatório e, no mínimo, seu uso implica em um risco maior para praticamente qualquer tratamento que venha a ser proposto.

• Uso de sapatos de salto alto: o sapato de salto muito alto diminui a mobilidade da musculatura posterior da perna conhecida como panturrilha (popularmente a batata da perna), um importante mecanismo envolvido na circulação e retorno do sangue da perna em direção ao coração. Apesar de não haver comprovação científica a esse respeito, é aconselhável, principalmente no caso de permanecer muito em pé, evitar o uso de salto demasiadamente alto. Se a atividade diária for mais em posição sentada, o impacto do salto alto é menor, mas em geral sugerimos o uso de saltos mais baixos no dia a dia do trabalho. O uso de salto alto esporadicamente, por exemplo numa comemoração ou num evento social eventual, parece não ter influencia no desenvolvimento de varizes.

• Trombose venosa: a trombose de grandes veias nos membros inferiores dificulta o retorno de sangue de forma temporária ou permanente. Além disso, tais veias podem sofrer um processo de degeneração das válvulas contidas em seu interior. A alteração destas válvulas sobrecarrega as veias mais abaixo, o que aumenta a chance de desenvolver varizes no curto prazo e IVC no longo prazo.

• Compressão venosa: a compressão externa, por outras estruturas, sobre algum ponto do sistema venoso causa uma sobrecarga nas veias abaixo deste local, aumentando a chance de varizes e IVC.

Como posso identificar o problema?

As varizes geralmente são facilmente identificáveis ao simples exame visual. Na maioria dos casos o próprio doente faz seu diagnóstico. Ao médico cabe confirmar este diagnóstico, graduar a doença (algo que influenciará na decisão sobre o tratamento) e indicar os exames complementares pertinentes que ajudarão a desvendar a origem do problema que guiarão as decisões sobre o tipo de tratamento. Um histórico familiar de varizes, ou histórico pessoal de gestações, trombose prévia, uso de anticoncepcionais e hábitos de vida ajudam a definir a origem das varizes. O exame físico permite juntar dados como obesidade e distribuição atípica das varizes, o que pode sugerir uma compressão em determinado território venoso.

Quais exames são importantes?

Atualmente o exame mais utilizado é o ultrassom com Doppler do sistema venoso dos membros inferiores. É um exame que não utiliza contraste ou radiação, sendo indolor e de execução simples com bons resultados em mãos habilitadas. Pode fornecer os dados fundamentais como o calibre das veias (varizes são veias permanentemente dilatadas), seu fluxo ou refluxo, presença de trombose recente ou antiga, bem como a existência de pontos de compressão. Normalmente é o exame de escolha e suficiente para o planejamento cirúrgico. Em casos de exceção, podem ser necessários exames mais complexos, caros e invasivos como tomografia computadorizada, ressonância magnética nuclear, ultrassom endovascular e flebografia para complementar o diagnóstico, definir estratégias e planejar o tratamento. Sugerimos que um cirurgião vascular seja consultado tanto para a solicitação destes exames quanto para sua análise. Tal fato pode evitar exames desnecessários e eventualmente perigosos.

Apesar do ultrassom ser um exame importante, nem todos os pacientes são candidatos. Existem pacientes que podem ter estabelecida a indicação de tratamento somente baseado no exame clínico e na consulta com o médico.

Como posso tratar as varizes?

Detectada a presença de varizes, a única maneira de eliminá-las é através de intervenções como cirurgia e escleroterapia (ablação química ou simplesmente secagem das veias). A escolha do tratamento depende do tipo de veia, da condição clínica do doente, da localização e extensão do problema na veia, bem como da expectativa a respeito deste tratamento.

Métodos de tratamentos conservadores, sem cirurgia ou escleroterapia, não curam ou previnem os problemas existentes nas veias. Entretanto, costumam ajudar a aliviar os sintomas como dor, inchaço, coceira e peso nas pernas enquanto se aguarda o momento de um tratamento definitivo, mesmo após ou na impossibilidade do mesmo. Como métodos conservadores pode ser indicado o uso de meias elásticas e / ou o uso de medicamentos flebotônicos, porém sempre com orientação médica.

Na visão mais atual sobre o manejo da doença venosa, as várias modalidades de tratamento são combinadas para a obtenção dos melhores resultados, tanto estéticos como para alívio dos sintomas.

É comum aparecerem métodos milagrosos que prometem tratamentos para varizes através de cremes, pomadas, medicamentos naturais, chás, etc, etc, etc.

Após o aparecimento das varizes, a única forma de eliminá-las, como já foi dito, é através de intervenções, seja cirugia ou escleroterapia (secagem).

Não existe evidência científica sobre cremes ou pomadas eficazes, muito menos medicamentos milagrosos que fazem as varizes desaparecerem.

Quanto aos tratamentos efetivos podemos citar as principais técnicas:

• Cirurgia convencional: é método mais praticado no Brasil e há mais tempo. Os cirurgiões vasculares brasileiros acumularam provavelmente uma das maiores experiências mundiais neste método, obtendo resultados em média muito bons. Na cirurgia, as veias doentes são retiradas através de pequenas incisões na pele. O procedimento é feito em centro cirúrgico, geralmente sob bloqueio com raquianestesia, sendo o tempo de permanência hospitalar habitual, de um dia. A recuperação total depende da extensão da doença e do grau de sensibilidade do doente e leva de alguns dias a poucas semanas dependendo do caso. Uma variação em grau menor dessa técnica, conhecida como microcirurgia de varizes, utiliza anestesia local e pode ser feita ambulatorialmente ou em consultório, que disponha infraestrutura para o procedimento.

• Termoablação ou Tratamento Endovascular Venoso: é um método recente no Brasil, mas amplamente utilizado em países como EUA, Canadá e na Europa de forma geral. Neste método uma fibra de Endolaser (ou um cateterde radiofrequência) é introduzida na veia doente através de acompanhamento ultrassonográfico, e é disparada uma quantidade controlada de energia que oclui a veia em questão. Eventualmente permite a realização com anestesia apenas local, mas pode ser feita com raquianestesia, e o tempo de recuperação costuma ser um pouco menor.

• Ablação química ou Escleroterapia: também conhecida como secagem, é a injeção de uma substancia líquida ou em forma de espuma dentro do vaso ou veia doente. Esta substancia faz com que o vaso oclua e não promova mais sintomas ou dilatações em outras veias. Atualmente é possível o tratamento de vasos de praticamente qualquer tamanho ou calibre com esse método. É o método mais simples, dispensando internação e geralmente também anestesia, porem também é o que apresenta maiores taxas de recidiva com o tempo.

Os vasos e varizes retirados não vão fazer falta?

Não, muito pelo contrário. O tratamento bem indicado e bem realizado elimina as veias doentes, que já não cumprem sua função normalmente. Tais vasos não fazem falta alguma, e existem outras veias e vasos normais que estão suprindo a circulação no local.

Varizes “voltam?”

Frequentemente pacientes apresentam dúvida sobre o reaparecimento das varizes.

O processo de formação das varizes é contínuo e principalmente relacionado à genética e aos fatores de risco citados previamente. Assim, é comum aparecerem novas varizes no decorrer do tempo, mesmo após um tratamento bem sucedido. Recomenda-se que se faça uma avaliação de tempos em tempos e que o tratamento seja o mais precoce possível, diminuindo as complicações e também para se obter um melhor resultado estético. O tratamento das varizes deve ser contínuo, bem como se tentar evitar os fatores de risco modificáveis como o sedentarismo, obesidade, etc.

Quais os resultados do tratamento das varizes?

Quanto aos resultados, geralmente são bastante satisfatórios, porém fatores como tempo de evolução da doença, extensão das varizes, expectativa do paciente, habilidade e experiência da equipe médica e cicatrização do doente podem influenciar para um melhor ou pior resultado, tanto estético quanto funcional. Complicações e surpresas podem e vão acontecer, estatisticamente, com qualquer procedimento médico, por melhor que tenha sido executado. A melhor forma de alcançar bons resultados e evitar problemas é encontrar um profissional habilitado e treinado no diagnóstico e tratamento da doença que pretende-se tratar, no caso a doença venosa.

Considerações finais:

Cada método de tratamento tem suas vantagens e suas limitações. Existem praticamente infinitas apresentações da doença venosa, de forma que existe uma modalidade de tratamento que pode ser mais ou menos adequada a cada caso. O único especialista que domina todas estas técnicas, e assim sendo pode indicar o melhor tratamento, é o cirurgião vascular. Se você tem qualquer grau de doença venosa, cuide-se! A Doença venosa é progressiva. Se nada for feito, muito provavelmente há a tendência ao agravamento do quadro. Procure um especialista da SBACV-SP para orientação.

“Naturalmente, cada indivíduo ao desenvolver a insuficiência venosa crônica / varizes de membros inferiores, carrega consigo características pessoais com inúmeras possibilidades de apresentação clínica, alterações anatômicas e diferentes doenças associadas. Logo, a decisão de qual ou quais as adequadas modalidades/técnicas de tratamento a serem adotadas, após avaliação de suas vantagens e desvantagens, deve ser estabelecida pelo médico que assiste o paciente.”